癌症疼痛治疗指南（大集合贴）

谢谢老马，收益了，走到止痛这步很无奈，但是还是需要面对的，认识了这些知识很必要

谢谢老马一直以来无私的奉献，好人一定会有好报！收藏了！

$ _1 B3 g2 g0 `9 L/ g/ p. C癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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（一）三阶梯治疗方法
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1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
) p9 E% ^& @7 `( D2 N/ k! ?5 Z. h4 V五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。
. Q5 Q* ~4 U. ?1 r/ `（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药
8 [5 p* t3 `0 u口服给药：无创、方便、安全、经济
其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
7 U% G- I) [7 m' {" R; z3 P1 `: X" d5 lA、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）
B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物
C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物
（3）按时用药
) b3 @9 B! h) U, V7 `- q, B根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。
（4）个体化给药
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。
% b: }4 V, g. `5 l7 Y9 w# r% o（5）注意具体细节
; x( l* \1 [& I% j) R9 v. g6 a强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。

4 k# h9 M. ?" c$ u! `( `2．药物选择与滴定
3 b" [! N: f4 D/ f2 K! m) T2 Z第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定
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. M& Y) o, I; P7 p第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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（1）非甾体类抗炎药
用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。

（2）阿片类药物
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定
A、即释吗啡滴定方案：
第1天：固定量=吗啡5～10mg，q4h
5 T! j" F. k: j7 m- f  K解救量=吗啡2.5～5mg，q2～4h
第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
" x" `4 Q2 a5 ^& f（总固定量分6次口服，即q4h）
2 l" W6 O& U' `# X- n解救量=当日总固定量的10%
7 Y  u7 P; K5 v6 E% T依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。
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0 v) d: u& N$ o/ ^B、缓释吗啡滴定方案：
第1天：固定量=吗啡控释片10～30mg，q12h
解救量=吗啡即释片2.5～5mg，q2～4h
第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
（总固定量分2次口服，即q12h）
7 [( M4 l) l5 J解救量=当日总固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。

C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
, o# U2 y+ I; ^8 N' f" a第1天：固定量=多瑞吉25μg/h
' P8 ~8 W# {1 Q( M) O同时口服即释吗啡10 mg，q4h×2次
解救量=吗啡即释片 2.5～5mg，q2～4h
- e% o) B: H& }$ M  @第4天（72h后）：第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
" \5 E6 }) D, _# a5 }/ V解救量=当日固定量的10%
5 f6 B  X( k7 ?& M3 K依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：
吗啡日剂量（mg）×1/2= 多瑞吉用量（即μg/h，q72h）
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增，争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度（NRS） 考虑剂量增加
7～10 50～100%
4～6 25～50%
4 ~0 w9 y' v9 F: ~2～3 25%
, D9 {$ c: j% P# I: D≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则
用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：
  K, ^( P( J  m" u6 H( MA、缓释吗啡片      q8～12h
* P7 u" ?* k! H3 M/ pB、控释羟考酮片    q8～12h
2 O2 o# H# H/ B* c8 [C、芬太尼透皮贴剂  q48～72h
/ g  G. N' W% s' }- Z) W备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的10～20%。
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( {$ T9 X" L. l, l# \④阿片类药物不良反应的防治
常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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（3）辅助用药
6 j8 g0 }8 o& T. P    辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。
9 b3 u$ N8 \9 A! [# U①常用辅助药物：
A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等
B、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等
C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
D、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等
E、α2肾上腺素能受体激动药：可乐定等
1 w' s+ Y0 w- {) ^( J: eF、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等
G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）
②癌性疼痛的辅助药物用法
    A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等
    B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
: q9 d7 x" Z) `. V3 ^9 \9 q    C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
& `) X" a$ Z' L5 D+ H) [9 nD、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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（二）非三阶梯治疗方法
; o; ^1 C4 X$ Y8 x9 f, z; E- ~    对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者，如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差，可选用非三阶梯治疗方法，即通过静脉或椎管内给药，常用方法有：PCIA（病人自控静脉镇痛）和PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。
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1、PCIA方法
药物：芬太尼（5～8μg/ml）+ 咪唑安定（100～200μg/ml）
, v% E. J% \+ Z) A参数：负荷量：5ml
8 r8 h& q) U. `" j      背景输注：1～2ml/h
      单次给药量：2ml
      锁定时间：20～30min
最大用药量：10ml/1h

/ W) @0 D. l1 i7 b1 B$ _+ @2、PCEA方法
药物：0.125%～0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼（1～2μg/ml）
9 G  n& \$ j( p参数：负荷量：3～5ml
; t+ p. ~+ C1 `! k/ N/ ?      背景输注：2～3ml/h
1 ^  R. z; ~+ T( a% a7 r      单次给药量：3ml
7 S$ V6 o( R2 G; ?      锁定时间：45～60min
最大用药量：10ml/1h
. p% N. E; l$ t/ S' p1 a
# r; V2 O1 A% l4 f（三）手术治疗
6 \% E: X3 L% {! K) k8 }1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
2、方法：姑息手术、减瘤术
/ R, V1 D& P1 w. Y6 N1 G( g
# o2 Z: `0 Z* \2 ~6 a（四）放射治疗
& \6 l1 w4 P; ?" T+ o) z6 n1、适用证：骨转移、脑转移、脊髓受压
' h7 o" c  |# V3 I7 W% e2、能量：4MV～8MV的X线或60钴
3、剂量：40Gy～80Gy

（五）化学治疗
) ^2 z& J1 E- e$ x; h, W1、适用证：恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
/ q; M. M- }0 r( a2、用药：根据不同肿瘤选择不同的化疗方案

（六）激素治疗
, d. q9 a. Y% I5 p' ~% Z) s1、适用证：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
2、用药：肾上腺皮质激素、性激素（雄性激素、雌性激素和孕激素），根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量

（七）心理治疗
4 i# H$ D' l/ y+ A1 ]# f- E/ R心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置，不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和，故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时，必须帮助患者解决心理-社会问题，才能取得良好的效果。
常用方法：言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法

（八）物理治疗
1 a! y( @, \  M* O3 j+ R+ W对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有：针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法，可酌情选择。

（九）神经阻滞治疗
: r3 H" o3 Q2 `$ x: a+ \6 c神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
( H) r( h" k$ D9 K1、非永久性神经阻滞
( j" X8 G0 Z$ l药物：0.25%布比卡因或罗哌卡因
用法：根据不同神经类型给予不同的剂量
% \8 \, x6 j9 W# E9 {/ `2、永久性神经阻滞
. G8 j6 y. c- S+ u1 i0 p药物：无水乙醇、酚甘油
用法：①无水乙醇：外周神经：0.5～1ml/支；硬膜外腔：3～5ml/次
②酚甘油：外周神经：5%～10%浓度，1～2ml/支；硬膜外腔：15%～25%浓度，3～5ml/次
3、连续性脊神经阻滞
6 m* l+ d- ~5 L4 g4 M; j: h/ Q方法：脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵

. Q  z7 s# g" a% A（十）介入治疗
1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
2、方法：神经射频毁损、导管介入
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感谢憨豆、老马、平安等人的无私，才会有大伙的受益呀

老马 发表于 2012-1-20 22:56

                               
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* H4 t$ p9 m+ ^9 x7 Z吗啡副作用之防止法：
　　服用吗啡一旦出现副作用，有些病患会疑虑吗啡是否对身体部份器官（例如肝及肾） ...

谢谢马哥收集的信息。 我妈妈有肉皮烫伤样痛，我很想知道是否可以从疼痛类别来推断疼痛的原因呢？ 一直在找这方面资料，但找不到。

学习了

谢谢老马
) }+ b, N" Z: Y  @3 T

谢谢老马！总以为这一步离自己很远，可一眨眼就在眼前！谢谢你，遇到问题总能在这找到解答！

我妈是肺腺癌,口服正易三年二个月后大网膜转移,又口服正特,吃了84天,2个月有效,后24天无效,查了基因8个结点没有突变,并呈阴性,口服2992共7天,现在看有耐药迹象,腹腔有积液,,该怎么办?谢谢各位高人指导用药.

急急急急,,叩谢
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