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[LV.1]初来乍到
七、HER2阳性晚期乳腺癌治疗
一）治疗原则
1、复发转移性乳腺癌患者应尽量再次检测HER2，以明确HER2状态。对病情发展不符合HER2状态特点的患者，更应重新检测HER2状态，即可以是原发病灶，也可以是复发转移灶【19】。
2、对于HER2阳性（IHC+++或ISH显示HER2基因扩增）的晚期乳腺癌患者，除非患者存在禁忌证，都应尽早开始抗HER2治疗。HER2状态未明确，应慎重决定是否使用抗HER2治疗。
3、辅助使用过曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌患者，仍应接受抗HER2治疗。推荐对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间≤12个月患者可选用二线抗HER2方案治疗；而对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间＞12个月以上的患者选择曲妥珠单抗或曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合细胞毒药物作为一线抗HER2治疗方案。
4、尽管曲妥珠单抗单药治疗HER2阳性复发转移乳腺癌有一定疗效，但曲妥珠单抗与多种化疗药物具有协同增效作用，联合化疗效果更好。
5、对于HER2阳性/HR阳性的晚期乳腺癌患者，优先考虑抗HER2治疗联合化疗。抗HER2治疗联合芳香化酶抑制剂对比芳香化酶抑制剂显示PFS获益【20,21】，部分不适合化疗或进展缓慢的患者可以考虑抗HER2治疗联合芳香化酶抑制剂治疗。
二）治疗方案
1、辅助治疗未使用过曲妥珠单抗或曲妥珠单抗治疗结束后超过1年复发转移的HER2阳性晚期乳腺癌，曲妥珠单抗联合化疗疗效和安全性均优于拉帕替尼联合化疗【22】。
2、HER2阳性晚期乳腺癌在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上加用帕妥珠单抗进一步延长患者生存，中位生存期达56.5个月【23】。一线抗HER2治疗方案首选曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗和紫杉类药物，除了联合紫杉醇、多西他赛以外，也可联合其他的化疗药物。帕妥珠单抗目前在中国尚未上市。
3、当无法获得帕妥珠单抗时，曲妥珠单抗联合紫杉类药物肿瘤缓解率可达50%～60%，生存期显著延长【24】。除了紫杉类药物，曲妥珠单抗与其他单药化疗联合均被证实是有效安全的，如长春瑞滨、卡培他滨，吉西他滨、脂质体蒽环类等，联合节拍化疗也是合理的方案。但一般不推荐一线使用拉帕替尼联合化疗的方案。应考虑既往治疗、联合用药的毒性，根据不同患者情况选择不同的联合治疗方案。
4、患者接受曲妥珠单抗联合化疗时，应持续至少6～8周期，取决于肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度。抗HER2治疗的最佳持续时间尚不明确，如果没有出现疾病进展或不可耐受毒性，曲妥珠单抗治疗可持续使用至疾病进展，激素受体阳性患者可以考虑曲妥珠单抗联合内分泌维持治疗。如治疗后肿瘤完全缓解数年，也可考虑暂时中断治疗，待复发后再考虑曲妥珠单抗治疗，以减轻患者经济负担。
5、抗HER2治疗失败后的患者，持续抑制HER2通路可带来生存获益，应继续抗HER2治疗。T-DM1是曲妥珠单抗治疗失败后首选的治疗方案【25】。在无法获得T-DM1时可选择其他二线治疗方案，包括继续曲妥珠单抗联合另一种细胞毒性药物；拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶向都是可选方案。有证据证实相比于阿法替尼，曲妥珠单抗作为二线抗HER2治疗与长春瑞滨联合有更多生存获益【26】。另有研究显示，mTOR抑制剂依维莫司联合曲妥珠单抗对于既往接受过曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌患者有一定的生存获益，也可作为二线治疗的选择【27】。 |
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