NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

免疫治疗相关毒性管理

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

& c; j! B! c6 s1 u# i3 X9 d8 e
. U! P9 M5 \4 K0 l: {英文版
6 {5 H6 E4 j( x* V4 }
* I/ L5 P" ^: C# y3 o0 q, r" m  X中文版

脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版
! E/ p/ `0 t2 R, |( C( ^
中文版

7 l2 V9 }! {) f: R$ A! ?9 `% M) R脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
9 |, ^0 {: i: W, vb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
5 U6 j$ t* K, j$ t3 ]c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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8 S/ ^5 \2 M" `3 G) ^1 B& T. P疲乏（ICI-FTG）

英文版
: f' Q8 I6 Z7 Z  |9 k9 L
中文版
) j9 K1 {3 q) _1 X- c
脚注：
+ K3 ?! c& d: v" S4 ?) ia.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
" U7 `( N% z7 s1 Xb.休息后可以缓解。
: n- Q; V/ V6 g7 ]c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
3 i) }- Z! T8 h1 h* Od.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）
  w  }  f) Z/ L" x8 F5 t" n! P

! {0 O* r" U- j; q# p5 dICI-DERM-1
0 i3 S5 \' E: P7 N7 P* O! Q% f斑丘疹
英文版
" P4 r# z2 V- Z' m
+ x; }- O1 j, m中文版
' ?8 \$ Z4 v1 P- m( b
脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
& |2 t# ?. h& S+ a2 N  X( k" }c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
& s- t5 Q# m" ~* |' td.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
9 T% C+ V2 x* d: He.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
' P% i6 a8 _- i7 x& W& Mf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
瘙痒
" o2 E+ a# V8 J% r. Y2 H( m8 X: Q# u+ E英文版

9 y4 W  g4 }  |6 N7 B" h中文版
: F  z9 d8 H! v
+ _1 C! Z9 \+ ?7 ]& }脚注：
8 e* y; ]% X" k' S% q9 t1 R8 Ke.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
' Q% {, p$ g. `8 E7 J7 ih.其特征表现为强烈的瘙痒感。
6 _" h# U! x* D2 C& W; K# |i.轻微或局限。
% U* Z. ]+ A1 y' Q4 J+ v4 ^, n, ~( jj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
4 Z+ E) I8 q0 A* J- \, W8 pk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
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ICI-DERM-3
起疱
5 N5 ?" ?7 ^; A2 R1 Z& ~' _英文版
( l. l- o6 z$ o+ P0 t/ `1 _
  l: P* _, Q6 S/ [- A" e中文版

# }) z0 Z8 g. i" M- o脚注：
! o1 B% e/ Q0 ^4 A/ v8 h: oe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
( Q$ e) \8 A# N! I1 U7 `: Lf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
& R1 L* V6 D% f% f7 H% `8 m- Og.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
2 S" A8 K: D) |8 g* @& l8 f: M; u) Yj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
* s$ Y. V1 g% j- U0 ?p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
2 e- [# D5 P# H( t5 a& M+ qq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
# g) I, z7 o/ _r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
4 V! E  R. F9 `$ nv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.